社会医疗保险门诊统筹制度研究 经济日报出版社 下载 pdf 2025 网盘 epub 在线 mobi 免费

本书在我国目前社会医疗保险制度和基层医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。

第一章导论1

1.1研究背景与意义2

1.1.1研究背景2

1.1.2研究意义3

1.2研究目的和内容4

1.2.1研究目的4

1.2.2研究内容4

1.3研究方法6

1.3.1文献研究法6

1.3.2案例研究法6

1.3.3比较研究法6

1.4相关概念7

第二章城镇职工保险建立门诊统筹的必要性9

2.1建立城镇职工保险的背景10

2.1.1公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低10

2.1.2公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源11

2.1.3在一定程度上促成不合理的医疗消费11

2.1.4影响企业在市场经济中的公平竞争11

2.1.5管理体制不健全，资源浪费严重12

2.2城职保主要的中央政策安排12

2.2.1参保对象12

2.2.2筹资来源12

2.2.3个人账户与统筹账户相结合12

2.2.4保障待遇13

2.2.5基金管理和医疗服务管理13

2.3城职保原有门诊保障模式的缺陷14

2.3.1“个人账户+门诊大病”的保障模式14

2.3.2“个人账户+门诊大病”模式的制度缺陷15

2.3.3“个人账户+门诊大病”模式导致的问题17

2.4实行普通门诊统筹的必要性分析19

2.4.1完善医疗保险制度的需要20

2.4.2提高社会医疗保险制度公平性的需要20

2.4.3减少不合理的门诊和住院费用的需要21

2.4.4有利于控制整体医疗费用的上涨21

2.4.5改变卫生资源配置格局的需要21

2.5实行普通门诊统筹的可行性分析22

2.5.1城乡居民医保积累了一定的门诊统筹实践探索经验22

2.5.2医疗保险经办机构的经办能力在不断提高22

2.5.3城镇职工保险的筹资能力增强23

2.5.4“强基层”提供了门诊保障的医疗服务基础23

第三章我国城镇职工保险门诊统筹探索25

3.1门诊统筹基金来源26

3.1.1全部来自职工医保的个人账户筹资部分26

3.1.2全部来自城职保的社会统筹基金27

3.1.3资金来源于个人账户和社会统筹基金27

3.1.4单位和职工重新缴费建立门诊基本医疗保险28

3.1.5不单独筹资，与住院基金合并管理29

3.2门诊统筹的待遇支付不同29

3.2.1普通门诊统筹：低起付线低封顶线30

3.2.2大病门诊统筹：高起付线高封顶线31

3.3门诊就医管理和费用结算方式不同33

3.3.1按项目付费，医保机构考核医疗机构33

3.3.2选择定点社区或专科医院就诊，实行总额控制36

3.3.3签约医疗机构，包干付费结算37

第四章城乡居民保险的门诊保障制度41

4.1新农合曾经实施门诊家庭账户42

4.1.1新农合家庭账户保障的政策42

4.1.2对新农合“家庭账户”门诊保障的评价44

4.2城乡居民保险实施的门诊统筹45

4.2.1建立城乡居保门诊统筹制度的目的45

4.2.2城乡居民医保的制度文件46

4.2.3城乡居保门诊统筹政策实施整体情况47

4.2.4高血压糖尿病门诊用药纳入报销53

第五章国际门诊保障的启示57

5.1门诊保障的资金筹集58

5.2门诊保障的服务范围58

5.2.1包含疾病预防的门诊保障59

5.2.2只包含医疗的门诊保障59

5.3参保人的门诊待遇水平60

5.3.1个人对医疗费用的支付情况60

5.3.2个人对药品费用的支付情况62

5.4门诊就医管理63

5.4.1全科门诊和专科门诊分开提供，首诊在社区63

5.4.2专科门诊和全科门诊都在社区，患者自由选择64

5.4.3不要求社区首诊64

5.5门诊服务供方的支付方式64

5.5.1按人头付费65

5.5.2总额预付制65

5.5.3按项目付费66

5.6国际门诊保障制度的经验借鉴66

5.6.1大部分国家都建立共同为门诊住院提供保障的体系66

5.6.2门诊医疗保障与医疗服务体系密切相关67

5.6.3门诊的医疗和药品执行分别的支付政策68

5.6.4门诊的保障也可以考虑由多层次体系构成68

第六章荆门市的门诊统筹实践71

6.1荆门市门诊统筹的政策安排72

6.1.12013年以前城镇职工以个人账户为主的门诊保障72

6.1.2调整后的门诊统筹政策75

6.1.3城镇职工保险门诊统筹的政策总结78

6.2荆门市门诊统筹改革中的效果和经验80

6.2.1有明确的实行门诊统筹的理念和思路80

6.2.2处理好了个人账户和统筹基金的联系80

6.2.3对医疗机构实行门诊和住院共同的总额预算管理81

6.2.4对医疗机构的门诊统筹支付实行总额预算81

6.3荆门市门诊统筹需要完善的方面82

6.3.1加强对参保人门诊服务的管理82

6.3.2加强调整医疗资源既有的不平衡83

6.3.3处理好慢性病门诊与普通门诊统筹的关系83

第七章上海市长宁区门诊统筹实践85

7.1上海市门诊统筹的做法86

7.1.1门诊统筹单独筹资86

7.1.2对医疗机构的结算方式87

7.2上海市长宁区的家庭医生签约服务88

7.2.1服务主体从全科医生团队向家庭医生工作室发展88

7.2.2签约服务费激励家庭医生89

7.2.3建立家庭医生便捷转诊90

7.2.4家庭医生签约服务相关的支持措施90

7.3上海市长宁区家庭医生制度为医保按人头付费打下基础91

7.3.1为将来医保按人头付费打下了基础91

7.3.2有效探索了家庭医生和居民一对一服务的模式91

7.3.3有效探索了对基层卫生人员的激励模式92

7.4上海市长宁区家庭医生制度的缺陷93

7.4.1未充分利用医保基金调整资源配置93

7.4.2缺乏家庭医生制度的内涵93

7.4.3相关配套措施仍需完善94

第八章东莞市门诊统筹实践97

8.1普通门诊统筹政策98

8.1.1基金筹集与报销待遇98

8.1.2强制社区首诊，由社区管理转诊99

8.1.3医疗机构费用结算按人头付费为基础的年度总额控制99

8.1.4特殊病种门诊100

8.2东莞市社区门诊的效果和经验101

8.2.1强制基层首诊取得了较好的资源配置效果101

8.2.2社区卫生机构的医药服务提供能力是顺利实施的基础102

8.2.3几乎突破了基本药物制度对社区的102

8.2.4通过门诊统筹结算增加了对基层机构人员的绩效激励102

第九章青岛市门诊统筹实践105

9.1青岛市门诊统筹的做法106

9.1.1资金筹集107

9.1.2支付待遇107

9.1.3与医疗机构按人头限额包干结算107

9.1.4要求社区签约首诊，明确门诊统筹报销范围108

9.2青岛市门诊统筹的述评108

9.2.1社区首诊有利于医保资金沉入基层108

9.2.2普通门诊统筹需要处理好与个人账户的关系109

9.2.3参保人选择签约机构有利于医疗市场正常运行109

9.2.4结余返还的结算方式不利于调动社区服务的主动性110

……

第十章杭州市门诊统筹实践111

第十一章天津市门诊按人头付费制度调研121

第十二章深圳市门诊统筹实践133

第十三章我国基层医改的基本政策及基层医疗机构的现状145

第十四章对门诊统筹发展的政策建议157

参考文献165

附录我国社会医疗保险门诊统筹重要文件167

后记176

陈曼莉，湖北中医药大学管理学院医疗保险教研室主任，副教授，华中科技大学博士，美国俄亥俄大学访问学者。兼任中国卫生经济学会医疗保险专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会理事。研究方向为卫生经济、医疗保障。主持或参与重量课题3项、省部级课题6项、厅局级课题若干，在核心期刊上发表多篇学术论文。

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     14.1建设门诊统筹制度的建议

从医疗保险制度建设的角度看，医疗保险的筹资、经办能力都是影响制度实施效果的重要因素。通过对调研地区遇到问题及解决方案的分析，医疗保险制度建设中需要克服以下几个问题：

14.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系

门诊统筹制度与个人账户的功能有所重合，医疗保险筹资却有限，新旧两种制度并存，需要注意平衡两种制度之间的关系。在制度此消彼长的变革期，不能出现降低参保人待遇以致于引起参保人反对的情况，会对门诊统筹制度的推行造成障碍。在新增门诊统筹制度后，原有的统筹基金分配额度显然不足以保证门诊的支付额度。有的地区采取了门诊统筹单独筹资的方式，但大部分地区并未有能力新增社会保险缴费比例，需要改变原有筹集资金的分配格局。缩小问题丛生的个人账户所占资金份额，成为建立门诊统筹的工作之一。

个人账户向普通门诊统筹制度过渡，逐步做好几方面的工作：①缩小划入个人账户的资金规模。大部分地区门诊统筹没有单独筹资，降低单位缴费划入个人账户的比例，增加统筹基金的份额，增大互助共济的能力。但降低的幅度不宜过大，降低划入比例仍然能够让个人账户的总收入比上年略有增加。②放宽个人账户的使用范围。对于门诊需求不大的参保人，个人账户多年累积金额较高，反而会促使不合理的医疗消费。释放个人账户的积累，放宽个人账户的使用范围，例如可以支付住院自费部分，允许家庭共享，允许缴纳个人补充保险缴费等，让参保人认识到个人账户资金对自己价值大，而减少参保人不合理医疗消费的冲动。③设计与普通门诊统筹对接的个人账户制度。个人账户和门诊统筹都是保障门诊的制度，两者使用之间应该科学衔接，将个人账户的使用科学设计到门诊统筹中，逐渐过渡到以普通门诊统筹为主的门诊保障。

14.1.2整合门诊统筹制度

通过第一部分的梳理，可以知道我国门诊保障制度修修补补几次，至今仍旧存在个人账户、普通门诊保障或大病门诊保障、大病病种保障几种模式。处理个人账户和门诊统筹的关系后，各种门诊统筹制度也需要逐步统一。有的地区建立大病门诊统筹，用完个人账户当年资金之后，再自费一定金额，进入大病门诊统筹，这种模式可以将门诊统筹和个人账户衔接，但这种形式的缺陷在于，只是顺着个人账户的保障思路，给予个人账户资金不足的参保人进一步的保障，不能改变医疗市场和医疗资源配置的现状，只有实行普通门诊统筹才能真正向“守门人”制度转换。此外，居民医保的保障水平低，这种保障模式待遇远高于居民医保，造成不同人群之间的不公平。从长期来看，大病门诊统筹容易进一步拉开不同级别医院、不同社会保险险种的门诊保障差距，造成社会不公平。因此，从整个社会保险门诊统筹的长期发展看，实行普通门诊统筹应该是城职保门诊保障的趋势。

门诊统筹制度的整合应该逐步随着经济、社会和基层医疗机构服务能力的进步而变化。在很多统筹地区已经做到逐步减少划入个人账户的比重，实行门诊统筹制度，同时逐渐大病门诊统筹的就诊地点，加强管理。按照大部分城市的经验，最初大病统筹不就诊机构会面临较小的阻力，给门诊报销设立封顶线，确保基金运行安全。今后，需要逐渐参保人大病统筹的就诊地点，特别是慢性病人、诊断明确需要长期治疗的病人，后续的长期开药和慢性病管理应该要求逐渐向基层机构下移，让参保人习惯按照保障制度的要求选择就诊机构。与此同时，城乡居民医保的门诊统筹，主要实施的是社区普通门诊统筹的形式，如果能促进基层医疗机构的服务能力，可以为将来在城职保推广基层签约的普通门诊统筹打下服务基础。在一段对参保人就医逐步加强和管理之后，逐步都调整为要求基层签约首诊的普通门诊统筹，参保人有序就医，不设封顶线或设置很高的封顶线。慢性病、特殊病门诊保障也逐步整合到普通门诊统筹保障，不再以病种设置特殊的诊治标准和报销待遇。

14.1.3逐步扩大门诊统筹的费用保障范围

目前的门诊统筹制度不完善，与门诊保障范围窄有关。门诊大病仅保障选择的大病病种，大病门诊统筹起付标准高。在向普通门诊统筹转化时，需要首先考虑扩大门诊统筹的保障范围。大病门诊统筹和门诊大病功能有所重合，将来的发展趋势是逐渐以费用为大病标准的大病门诊统筹替代门诊大病病种保障，对门诊费用高额的参保者不再区分病种，都给予同样的保障待遇。

随着医保筹资能力增加，个人账户缩减，统筹基金的支付能力会不断提高，不断降低大病门诊统筹的起付标准，逐渐达到低起付线或无起付线。在降低门诊统筹费用起付标准的同时，还需要明确门诊统筹可支付的医疗服务范围。目前大部分地方门诊统筹执行的是职工医保的大目录。但制定门诊统筹目录有利于服务管理，据调查，青岛市已制定了门诊统筹小目录。

为了规范门诊医疗服务、控制门诊费用增长，各地应该逐步开展建立专门的门诊统筹小目录的工作，在全部实行了基层首诊的普通门诊

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编辑推荐

作者对于我国荆门市、上海市长宁区、东莞市、深圳市等地区的门诊统筹实践精心研究分析，提出了对未来发展的建设性意见。

媒体评论

湖北中医药大学教授的研究成果，对于我国建立门诊保障制度具有较强的指导意义。

书籍介绍

本书在我国目前社会医疗保险制度和基础医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。